Tumori pediatrici: tutti i successi dal 1900 ad oggi

La cura dei tumori nei bambini rappresenta uno dei modelli di maggiori successo della medicina moderna. Grazie alla ricerca oggi guarire da un tumore in giovane età è possibile nell'80% dei casi. Percentuale che raggiunge anche il 90% nelle forme di leucemia linfoblastica acuta, la neoplasia più frequente in età pediatrica. Dalle prime chemioterapie sul finire degli anni '40, alla combinazione di più farmaci sino allo sviluppo delle moderne Car-T, ecco le date da ricordare.

Per la prima volta Sidney Farber, considerato il padre della chemioterapia, sperimenta a Boston presso il Children'd Hospital l'aminopterina in una piccola paziente di 4 anni con leucemia linfoblastica acuta (il tumore pediatrico più diffuso). Tutto nasce dall'osservazione delle cellule tumorali. Farber sa che queste cellule, per crescere, necessitano di acido folico. Partendo da questa constatazione utilizza una molecola capace di inibire l'utilizzo di questa molecola. In questo modo ottiene una parziale risposta alla malattia. E' l'inizio dell'era della chemioterapia.

Nel 1958 si compie il primo vero salto di qualità contro i tumori del sangue e in particolare nelle leucemie dei bambini. Sulla rivista Blood viene dimostrata per la prima volta l'efficacia delle cure combinate nelle leucemie. E' qui che nasce il concetto di ottimizzazione delle terapie: massimizzare l'effetto riducendo gli effetti collaterali. Oggi le combinazioni di farmaci rappresentano lo standard di cura per molti tumori del sangue. 

Le cure si fanno sempre migliori. Nel 1975 viene dimostrato che è possibile ridurre il rischio di recidiva nei bambini con osteosarcoma se, dopo l'operazione di rimozione della massa tumorale, ci si sottopone a chemioterapia adiuvante. I risultati vengono confermati nel lungo periodo con una pubblicazione a 10 anni di osservazione sul New England Journal of Medicine.

Sfruttare la combinazione di chirurgia e chemioterapia migliora notevolmente le prospettive di cura. Nel caso dell'osteosarcoma, la somministrazione di un regime di chemioterapia neo-adiuvante (ovvero prima dell'intervento) riduce la massa tumorale al punto da evitare in molti casi l'amputazione dell'arto colpito dalla malattia. Dal massimo trattamento tollerato al minimo trattamento efficace.

I risultati sul lungo periodo cominciano a dare ragione della bontà delle chemioterapie combinate. Le pubblicazioni avvenute sul New England Journal of Medicine, frutto dell'osservazione di oltre dieci anni, mostrano che la combinazione di più chemioterapie consente di curare con successo nell'80% dei casi la leucemia linfoblastica acuta.

Grazie all'analisi del genoma cominciano le prime terapie su misura. E' questo il caso del neuroblastoma, un tumore cerebrale tipico dell'età pediatrica. I ricercatori del St. Jude Children's Research Hospital di Memphis scoprono che in presenza di un'amplificazione del gene N-MYC presente nel tessuto tumorale la risposta alle terapie cambia notevolmente. Grazie a questa indicazione è possibile stabilire in quali casi effettuare una terapia più aggressiva e in quali non è necessario. Il primo passo verso una terapia personalizzata.

Terapie sempre più efficaci e con pochi effetti collaterali. Nel 1998 viene dimostrato come la polichemioterapia ABVD (doxorubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina) somministrata ai bambini con linfoma di Hodgkin riduce enormemente gli effetti collaterali senza alcun impatto sull'efficacia nella sopravvivenza. Da quel momento la combinazione viene adottata come standard di cura per questo tipo di tumore.

Sino al 2003 lo standard di cura nel sarcoma di Ewing era la somministrazione di un regime di 4 agenti chemioterapici. Grazie alla ricerca si è scoperto che l'aggiunta di due nuovi chemioterapici (ifosfamide ed etoposide), utili ad agire in maniera differente sul tumore, migliorava notevolmemente la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi. Da quel momento l'aggiunta delle due molecole diventa il nuovo standard di cura.

Complice il progresso nella ricerca in ambito molecolare, nel 2009 sbarca sul mercato il primo farmaco, imatinib, mirato contro la leucemia mieloide cronica, una malattia tipica dell'adulto e dell'anziano. Nel 2009 lo stesso farmaco viene approvato anche per la leucemia linfoblastica acuta. Grazie ad esso le percentuali di guarigione possono arrivare sino al 90%. Un risultato importante frutto della ricerca. Se sin dagli anni '60 si conosceva il difetto genetico alla base della malattia (il cromosoma Philadelphia), ci sono voluti oltre 30 anni per sviluppare una terapia su misura.

Quando le armi a disposizione sono finite e la malattia non è più controllabile con ciò che si ha a disposizione, una possibile strategia è rappresentata dalle Car-T, un approccio che sta rivoluzionando il trattamento di molti tumori del sangue compresi quelli dei bambini. La tecnica consiste nel prelievo dei linfociti T del malato per modificarli geneticamente in modo che sulla superficie esprimano un recettore chiamato Car. La presenza di Car ha come effetto un potenziamento dei linfociti che li rende in grado, una volta reinfusi nel malato, di riconoscere e attaccare le cellule tumorali presenti nel sangue e nel midollo, fino a eliminarle. Tale metodo è stato utilizzato con successo per la prima volta nel 2012 al Children Hospital di Philadelphia in una bambina di sette anni con leucemia linfoblastica acuta. Nel 2017 vengono approvate le prime Car-T che oggi rappresentano ufficialmente un'arma in più nella cura di questi tumori.  

Per la prima volta un farmaco viene approvato non in base all’organo colpito dal tumore, ma all’alterazione molecolare che ne guida la crescita. È il caso del larotrectinib, efficace nei tumori pediatrici che presentano fusioni del gene NTRK, indipendentemente dalla sede di origine (polmone, sistema nervoso centrale, tessuti molli). Si tratta di un passaggio concettuale rilevante: il bersaglio biologico diventa più importante dell’organo colpito. È uno dei primi esempi concreti di oncologia di precisione applicata in modo trasversale anche in età pediatrica.

Gli anticorpi bispecifici entrano nella pratica clinica della leucemia linfoblastica acuta pediatrica. Farmaci come il blinatumomab permettono di “mettere in contatto” diretto le cellule tumorali e i linfociti T del sistema immunitario, potenziando la risposta antitumorale e migliorando le percentuali di remissione in pazienti con malattia resistente o recidivante. È un passaggio importante perché segna l’ingresso dell’immunoterapia nel percorso di cura standard, prima ancora dell’uso delle CAR-T, aprendo la strada a strategie sempre più integrate tra farmaci mirati e approcci cellulari.

Con l’approvazione negli Stati Uniti di revumenib per alcune leucemie pediatriche caratterizzate da alterazioni del gene KMT2A, entrano in clinica i primi farmaci mirati a meccanismi di regolazione epigenetica. Si tratta di un passaggio rilevante perché molti tumori pediatrici non dipendono da mutazioni “classiche” di singoli geni, ma da programmi di sviluppo cellulare alterati. Colpire questi meccanismi è più complesso dal punto di vista farmacologico, ma rappresenta una delle frontiere più promettenti – e difficili – della ricerca in oncologia pediatrica.