Trapianto di midollo osseo: indicazioni, benefici e limiti
Il trapianto di midollo osseo è una procedura molto complessa che può essere utilizzata come trattamento per diverse patologie, non solo oncologiche. L’obiettivo finale di questa procedura è sostituire un midollo osseo che non funziona in modo corretto (a causa di una patologia o perché, per esempio, danneggiato da chemioterapie) con uno che invece è in grado di svolgere la propria funzione primaria, ovvero produrre le cellule del sangue, ovvero globuli bianchi, globuli rossi e piastrine.
Non è un approccio nuovo: lo si utilizza da quasi 60 anni, ma grazie ai continui progressi della tecnica e delle conoscenze mediche la procedura è stata notevolmente migliorata ed è potenzialmente utilizzabile oggi anche in persone anziane (un tempo la soglia anagrafica per l’idoneità era 50 anni) o quando le compatibilità tra ricevente e donatore non sono perfette.
L’elenco delle patologie per le quali può essere preso in considerazione il trapianto di midollo è ampio e include, tra le altre, leucemie, linfomi, mieloma multiplo, sindrome mielodisplastica (SMD) e altri disturbi del midollo osseo, ma anche anemia aplastica severa e sindromi da insufficienza midollare.
Dentro il trapianto: cellule staminali e donatori
Anche se si parla in generale di trapianto di midollo, scientificamente è più corretto parlare di trapianto di cellule staminali emopoietiche (CSE), speciali cellule presenti nel midollo che hanno la capacità di rinnovarsi e di differenziarsi dando origine alle diverse cellule “mature” già citate in precedenza, che tipicamente si ritrovano nel sangue. Le CSE si trovano nel midollo osseo (all’interno di alcune ossa), ma sono presenti anche nel sangue periferico tanto che oggi la raccolta di queste cellule può avvenire sia con un prelievo di midollo dall’osso, sia con una speciale procedura (aferesi) che permette di “filtrare” il sangue per estrarre solo le CSE. Queste ultime sono riconoscibili grazie alla presenza sulla superficie cellulare di una proteina chiamata CD34.
Per poter effettuare con successo un trapianto è necessario che il numero delle CSE prelevate sia sufficientemente elevato. Per questa ragione si fa ricorso, prima della raccolta, alla somministrazione di sostanze mielostimolanti (iniezioni di fattori di crescita), in grado di stimolare il midollo ad aumentare la produzione di queste cellule.
Autologo o allogenico?
In base all’origine delle cellule staminali emopoietiche utilizzate si distinguono due tipi di trapianto di midollo osseo: il trapianto autologo e il trapianto allogenico.
Nel trapianto autologo il donatore e il ricevente sono la stessa persona. In estrema sintesi, si stimola la produzione di CSE nella persona che deve ricevere il trapianto, poi si procede con l’aferesi per raccogliere le cellule staminali. Queste vengono congelate e conservate con specifiche procedure per essere infuse nuovamente nello stesso donatore dopo che questo è stato sottoposto ad alte dosi di chemioterapia.
Nel trapianto allogenico, invece, il donatore è una persona diversa ma geneticamente compatibile rispetto a chi riceve. In questo caso il donatore può essere:
- un familiare pienamente compatibile (spesso fratello o sorella),
- un donatore non correlato pienamente o parzialmente compatibile e identificato attraverso i registri donatori
- un cordone ombelicale, subito dopo la nascita è possibile raccogliere le cellule staminali presenti nel sangue del cordone ombelicale e “donarle” per possibili trapianti.
- Donatore aploidentico, ovvero compatibile solo al 50% (spesso un parente di primo grado)
La compatibilità tra donatore e ricevente è un punto cruciale per il successo del trapianto, soprattutto per garantire l’attecchimento delle cellule trapiantate e per limitare i rischi legati alla malattia del trapianto contro l’ospite (graft versus host disease; GVHD), nella quale le cellule del donatore riconoscono come “altro” le cellule del ricevente e le attaccano. Il grado di compatibilità viene definito mediante l’analisi molecolare del sistema HLA (Human Leukocyte Antigen o antigene leucocitario umano): esistono oltre 100 diversi antigeni HLA ma ce ne sono alcuni particolarmente importanti per determinare compatibilità per trapianto tra donatore e ricevente.
| TRAPIANTO AUTOLOGO E ALLOGENICO A CONFRONTO | ||
| Vantaggi | Svantaggi | |
| Trapianto autologo | Piena compatibilità Nessun rischio di GVHD | Nessun effetto GVC Possibile presenza di cellule cancerose residue tra le cellule trapiantate Rischio di recidiva di malattia (legato alla possibile presenza di cellule cancerose residue tra le cellule trapiantate) |
| Trapianto allogenico | Cellule da donatore sano, prive di cellule cancerose. Effetto “trapianto contro cancro” (graft versus cancer; GVC): le nuove cellule aiutano a distruggere le cellule tumorali residuePossibile nuova donazione (se necessaria) | Elevato rischio di GVHD Rischio di rigetto del trapiantoNecessità di un donatore compatibile |
In genere si preferisce il trapianto autologo nel caso di patologie che non richiedono l’effetto trapianto contro cancro (GVC) o quando si vuole “salvare” il midollo osseo dai danni di una chemioterapia ad alta dose. Il trapianto allogenico è necessario nel caso di malattie che originano dal midollo osseo o per le quali è necessario un forte effetto GVC.
Le fasi del trapianto
Senza entrare nei dettagli, che cambiano in base a numerosi fattori clinici e organizzativi, ecco le principali fasi della procedura:
- Valutazione di idoneità e preparazione. Si effettuano esami per valutare lo stato di salute generale e determinare l’idoneità al trapianto, che dipende anche dall’età del ricevente. Ottenuta l’idoneità, viene posizionato un piccolo tubicino (catetere venoso centrale) a livello di una vena del torace o del collo. Questo catetere serve per prelevare sangue, somministrare farmaci e per l’infusione delle cellule staminali, quindi resta posizionato per tutta la durata del trattamento. Nel caso di trapianto autologo, dopo aver stabilito l’idoneità si procede con il prelievo delle cellule staminali.
- Condizionamento (terapia ablativa o mieloablazione). Consiste in alte dosi di chemioterapia (e a volte radioterapia) che servono per distruggere le cellule tumorali residue, sopprimere il sistema immunitario per prevenire reazioni contro le cellule trapiantate e “creare spazio” per queste nuove cellule. La procedura può durare fino a una decina di giorni. Per i pazienti più fragili, per esempio gli anziani, si opta a volte per il condizionamento a intensità ridotta (RIC), che prevede appunto dosi ridotte di chemioterapia.
- Infusione di cellule staminali. Le cellule staminali vengono infuse attraverso il catetere venoso centrale come avviene per una trasfusione di sangue. Il processo è indolore e non richiede anestesia, ma potrebbe portare effetti collaterali lievi e passeggeri come vampate di calore, nausea, bocca secca.
- Attecchimento e fase di aplasia. Dopo l'infusione, le cellule migrano verso il midollo osseo. Se il trapianto ha successo, una volta giunte a destinazione le cellule attecchiscono, si moltiplicano e iniziano a produrre nuove cellule sane. Questo recupero di solito richiede dalle 2 alle 6 settimane, ma i tempi possono variare. I giorni successivi al trapianto sono caratterizzati dalla fase di aplasia, un periodo in cui i livelli di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine sono estremamente bassi: in questa fase il rischio di infezione è molto elevato.
- Recupero post-trapianto e riabilitazione. In media, la degenza in ospedale è di circa 2 settimane per il trapianto autologo e di 3-4 settimane per quello allogenico.
Il trapianto di midollo è una procedura estremamente complessa: la fattibilità e il successo dipendono da numerosi fattori che devono sempre essere discussi e valutati attentamente e la ripresa completa può richiedere mesi o anni. Non mancano poi gli effetti collaterali e i rischi legati al trapianto, primo tra tutti il rischio di infezioni, che devono essere monitorati a vita, in modo da intervenire tempestivamente se necessario. Affidarsi a un centro specializzato è sempre la scelta migliore.
NOTA BENE: Le informazioni fornite non sostituiscono il parere di uno specialista. Per valutazioni personalizzate, è fondamentale consultare un medico.
