Tumore del corpo dell'utero (endometrio): sintomi, cause e terapie

Il tumore del corpo dell’utero si sviluppa nella parte superiore dell’organo, costituita principalmente dall’endometrio, la mucosa che riveste internamente la cavità uterina, e dal miometrio, lo strato muscolare più esterno. La maggior parte dei tumori del corpo dell’utero origina proprio dall’endometrio e appartiene al gruppo dei carcinomi endometriali, in particolare degli adenocarcinomi.

Il tumore dell’endometrio è una malattia distinta dal tumore che interessa il collo dell’utero, sia per i fattori di rischio sia per le modalità di prevenzione e diagnosi. Quest’ultimo è infatti strettamente associato all’infezione da papillomavirus umano (HPV), che non rappresenta invece una causa del carcinoma endometriale.

Il tumore endometriale interessa soprattutto le donne dopo la menopausa e viene spesso diagnosticato in fase iniziale grazie alla comparsa precoce del suo sintomo più caratteristico: il sanguinamento vaginale anomalo.

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Il sanguinamento uterino anomalo è il segnale più comune del tumore dell’endometrio e rappresenta spesso il sintomo che porta alla diagnosi. La sua comparsa relativamente precoce contribuisce a far sì che molte neoplasie endometriali vengano individuate quando sono ancora confinate all’utero.

Dopo la menopausa, qualsiasi perdita di sangue vaginale, anche minima o occasionale, deve essere valutata dal ginecologo. Nelle donne con carcinoma endometriale in post-menopausa il sanguinamento rappresenta infatti il sintomo più frequente. Questo non significa che una perdita ematica sia necessariamente causata da un tumore: esistono molte condizioni benigne che possono provocarla, ma è importante identificarne sempre l’origine.

Prima della menopausa, la malattia può invece manifestarsi con sanguinamenti tra una mestruazione e l’altra, flussi più abbondanti del consueto o mestruazioni insolitamente prolungate.

Altri possibili sintomi comprendono secrezioni vaginali anomale, dolore o senso di pressione nella zona pelvica. Nelle forme più avanzate possono comparire dolore che interessa anche schiena o gambe, difficoltà urinarie o intestinali e perdita di peso non intenzionale.

Non esiste una singola causa del tumore dell’endometrio. Il rischio è influenzato soprattutto dall’esposizione prolungata agli estrogeni non adeguatamente bilanciati dal progesterone, oltre che dall’età e da fattori metabolici e genetici.

Tra i principali fattori di rischio rientrano:

Circa il 3 per cento dei carcinomi endometriali è associato alla sindrome di Lynch, causata da alterazioni ereditarie dei geni coinvolti nella riparazione del DNA.

Tradizionalmente i carcinomi endometriali sono stati suddivisi in tipo I e tipo II. I tumori di tipo I, più frequenti, sono generalmente carcinomi endometrioidi di grado basso o intermedio, spesso associati all’esposizione estrogenica e caratterizzati da una prognosi più favorevole. I tumori di tipo II comprendono invece forme meno comuni e generalmente più aggressive, come i carcinomi sierosi e a cellule chiare.

Oggi questa classificazione istologica è affiancata dalla classificazione molecolare, che permette di distinguere quattro principali gruppi: tumori con mutazione di POLE, generalmente associati a prognosi favorevole; tumori con deficit del sistema di riparazione del DNA e instabilità dei microsatelliti (MSI/MMRd); tumori senza uno specifico profilo molecolare (NSMP); e tumori con alterazioni di p53, spesso associati a caratteristiche più aggressive.

La caratterizzazione molecolare contribuisce oggi a definire meglio prognosi, rischio di recidiva e scelta delle terapie.

 In presenza di un sanguinamento anomalo, il primo esame utilizzato è spesso l’ecografia transvaginale, che consente di osservare l’utero e valutare lo spessore e l’aspetto dell’endometrio. Dopo la menopausa, un ispessimento endometriale può indicare la necessità di ulteriori accertamenti.

Quando necessario si procede con l’isteroscopia, che permette di visualizzare direttamente la cavità uterina mediante una piccola telecamera e di individuare eventuali aree sospette. La conferma diagnostica richiede l’analisi di un campione di tessuto ottenuto attraverso una biopsia endometriale o, in casi selezionati, mediante dilatazione e raschiamento.

Dopo la diagnosi istologica possono essere eseguiti esami di diagnostica per immagini per valutare l’estensione della malattia. La risonanza magnetica pelvica è utile per studiare l’estensione locale, mentre la TC consente di valutare linfonodi e possibili localizzazioni a distanza. La PET può essere indicata in situazioni selezionate.

La stadiazione descrive quanto il tumore si è esteso al momento della diagnosi. Il sistema più utilizzato è quello della FIGO – Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia. In una rappresentazione semplificata, utile per orientarsi:

La classificazione FIGO è stata aggiornata nel 2023 e oggi tiene maggiormente conto anche di tipo istologico, invasione linfovascolare e caratteristiche molecolari, che possono contribuire a modificare la valutazione prognostica e le decisioni terapeutiche.

Il trattamento viene stabilito considerando stadio, tipo istologico, grado, profilo molecolare, condizioni generali e, nelle pazienti più giovani, eventuale desiderio di preservare la fertilità. Nella maggior parte dei casi la terapia iniziale è chirurgica.

La chirurgia prevede generalmente l’isterectomia totale, cioè l’asportazione dell’utero, associata alla rimozione delle tube e delle ovaie. La valutazione dei linfonodi può avvenire attraverso la biopsia del linfonodo sentinella o, quando indicato, mediante linfoadenectomia. Nelle forme iniziali l’intervento chirurgico può essere sufficiente come unico trattamento.

La radioterapia può essere utilizzata dopo la chirurgia per ridurre il rischio di recidiva locale, soprattutto nelle pazienti con caratteristiche di rischio intermedio o elevato. Può essere somministrata dall’esterno oppure attraverso brachiterapia (tecnica in cui la sorgente di radiazioni viene posta direttamente all'interno o a brevissima distanza dal tumore da trattare).

La chemioterapia trova invece maggiore impiego nelle forme ad alto rischio, negli istotipi più aggressivi e nelle malattie avanzate o recidivanti. Nei casi più complessi, radioterapia e chemioterapia possono essere integrate all’interno dello stesso percorso terapeutico.

La terapia ormonale, in particolare con progestinici, può essere utilizzata soprattutto nei tumori ben differenziati e positivi ai recettori ormonali, in alcune forme avanzate o recidivanti e, in pazienti attentamente selezionate, nell’ambito di strategie conservative della fertilità.

La caratterizzazione molecolare ha inoltre aperto la strada a trattamenti sempre più personalizzati. L’immunoterapia ha un ruolo importante nella malattia avanzata o recidivante, in particolare nei tumori con deficit del sistema di riparazione del DNAo elevata instabilità dei microsatelliti, particolarmente sensibili ai farmaci inibitori dei checkpoint immunitari. Anche combinazioni di immunoterapia e farmaci a bersaglio molecolare trovano oggi impiego in specifici contesti clinici.

 La prognosi dipende soprattutto dallo stadio alla diagnosi, dal grado, dal tipo istologico e dal profilo molecolare. Le forme diagnosticate quando sono ancora confinate all’utero hanno generalmente una prognosi favorevole, mentre la sopravvivenza diminuisce nelle forme localmente avanzate o metastatiche.

In Italia la sopravvivenza netta a cinque anni per il tumore del corpo dell’utero è complessivamente del 79 per cento. La classificazione molecolare permette oggi di affinare ulteriormente la prognosi: per esempio, i tumori con mutazione di POLE hanno generalmente un andamento più favorevole, mentre quelli con alterazioni di p53 sono associati a un rischio maggiore.

Non esiste uno screening di popolazione specifico per il tumore dell’endometrio, ma alcuni comportamenti possono contribuire a ridurne il rischio. Mantenere un peso adeguato e praticare regolarmente attività fisica aiuta a contrastare obesità, insulino-resistenza e altri fattori metabolici associati alla malattia.

L’uso dei contraccettivi orali combinati è associato a una riduzione del rischio di carcinoma endometriale. Le donne in trattamento con tamoxifene devono invece essere informate del possibile aumento del rischio e segnalare tempestivamente eventuali sanguinamenti anomali, senza interrompere autonomamente una terapia oncologica efficace.

Nel 2024 sono stimate 8.652 nuove diagnosi di tumore del corpo dell’utero. Si tratta del 5,5% di tutti i tumori femminili, e nella fascia di età 50-69 anni rappresenta la terza neoplasia più frequente nelle donne. Nel 2022 i decessi stimati sono 2.500. Il tasso di sopravvivenza netta a 5 anni dalla diagnosi è del 79%, e per chi supera il primo anno la probabilità di sopravvivenza a ulteriori 4 anni sale all’86%. Sono 133.300 le donne viventi in Italia dopo una diagnosi di tumore del corpo dell’utero.

[Dati AIOM - Associazione Italiana Oncologia Medica pubblicati in “I numeri del cancro in Italia - 2024”]