Invecchiare con l'HIV: le sfide per il futuro

Entro il 2040 oltre la metà delle persone con HIV avrà più di 50 anni. È uno degli effetti più evidenti del successo delle terapie antiretrovirali, che hanno trasformato un’infezione un tempo associata a una mortalità molto elevata in una condizione cronica con cui è possibile vivere per decenni.

Oggi assistiamo così a un fenomeno praticamente inedito: la prima generazione di persone che ha contratto l’HIV da giovane sta raggiungendo l’età anziana. Cosa significa invecchiare con questa infezione? Quali sono le comorbidità associate al virus e alle terapie? E quali sono le sfide sociali legate anche allo stigma che molte persone hanno affrontato e affrontano tuttora?

A questi interrogativi è dedicata una Commissione di The Lancet HIV, realizzata da un gruppo internazionale di esperti. Dall’analisi emerge anche uno spunto interessante: lo studio delle persone che invecchiano con HIV può offrire informazioni utili per comprendere più in generale alcuni meccanismi dell’invecchiamento.

Nel 2000 appena l’8% delle persone con HIV aveva più di 50 anni; una quota salita al 29% nel 2025 e destinata a superare il 50% entro il 2040. Secondo le stime riportate dalla Commissione, la grande maggioranza delle persone over 50 con HIV vivrà nei Paesi a basso e medio reddito.

L’analisi procede su un doppio binario. Da un lato ci sono le diagnosi fatte in età avanzata, talvolta tardive perché il rischio di infezione può essere sottovalutato a causa di stereotipi legati all’età.

Dall’altro ci sono le persone che hanno contratto l’HIV negli anni Novanta e nei primi anni Duemila e presentano oggi un profilo sanitario e sociale particolare, segnato sia dalla storia dell’infezione sia dalle terapie utilizzate negli anni passati.

In una popolazione che invecchia si parla sempre più spesso delle difficoltà dei caregiver e della solitudine degli anziani. Questa dinamica può essere ancora più complessa nelle persone che convivono da decenni con l’HIV.

Nel documento si sottolinea che molti adulti non possono contare sulla famiglia di origine, talvolta a causa di rifiuti vissuti in passato, oppure hanno perso partner e amici durante i primi anni dell’epidemia. In alcuni casi pesa anche il fatto che, convinti di non poter vivere a lungo, non avevano immaginato né pianificato la propria vecchiaia.

«Magari non hanno creato una famiglia e non hanno cercato un lavoro stabile, non hanno costruito attività o sicurezze per il futuro. Molti non hanno figli o una famiglia tradizionale e poiché il sistema di assistenza per gli anziani in Italia si basa ancora sul presupposto che il caregiver primario sia un familiare, nel nostro Paese si trovano in una condizione di estrema vulnerabilità», commenta Giovanni Guaraldi, professore ordinario di Malattie infettive presso l'Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia e membro della Commissione Lancet.

La Commissione, che analizza la situazione a livello globale, segnala inoltre le difficoltà di accesso e gli episodi di discriminazione che alcune persone con HIV incontrano quando devono entrare in strutture per anziani o case di riposo, dove possono persistere timori infondati sul contagio e una preparazione insufficiente del personale.

C’è poi la componente biologica. Chi ha ricevuto una diagnosi di HIV da giovane negli anni Novanta e nei primi anni Duemila porta con sé un'eredità clinica complessa.

All’epoca la terapia veniva spesso iniziata solo dopo una significativa riduzione delle cellule immunitarie o in presenza di infezioni opportunistiche. La prolungata esposizione al virus poteva contribuire ad alterazioni del sistema immunitario e a uno stato infiammatorio persistente.

Anche alcuni dei farmaci utilizzati allora, pur essendo salvavita, erano associati a importanti effetti collaterali, come la lipodistrofia, un'alterata distribuzione del tessuto adiposo caratterizzata, in alcuni casi, da perdita di grasso periferico e accumulo addominale.

«Nel 2001 a Modena abbiamo creato una struttura che si occupava proprio di monitorare gli effetti collaterali dei farmaci contro l’HIV, in particolare la lipodistrofia. Con una nuova generazione di farmaci il problema della lipodistrofia è stato in gran parte superato, ma resta il tema dell’accumulo di grasso addominale e abbiamo assistito a un aumento di comorbidità come diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari e osteoporosi. Ci siamo allora occupati dello studio delle multimorbidità e ci siamo resi conto che potevano rappresentare manifestazioni di un processo di invecchiamento più precoce», racconta Guaraldi.

Nelle persone con HIV l’età anagrafica, da sola, può non essere sufficiente a descrivere lo stato di salute.

L’infezione cronica, l’infiammazione e l’esposizione pregressa a terapie più tossiche possono contribuire alla comparsa anticipata di alcune condizioni tipicamente associate all’età avanzata. Per questo la Commissione invita a considerare anche elementi come fragilità, capacità funzionale, multimorbidità e salute cognitiva, senza utilizzare l’età cronologica come unico indicatore.

Un problema particolarmente rilevante è la politerapia. Molte persone con HIV sopra i 50 anni assumono, oltre agli antiretrovirali, diversi altri farmaci per la gestione delle patologie croniche, aumentando il rischio di interazioni e di effetti indesiderati.

L’indagine italiana HIV & AGEING: la tua voce conta, condotta dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena, dal Servizio Sanitario Regionale dell’Emilia-Romagna e da numerose associazioni, ha raccolto i dati di quasi 500 persone over 50 con diagnosi di HIV.

Il 60% degli intervistati riferisce di assumere stabilmente tra uno e cinque farmaci oltre agli antiretrovirali, il 14,5% tra sei e dieci e il 6% più di dieci molecole. Il numero di farmaci tende ad aumentare con l’età.

Studiare gli adulti con HIV può offrire indicazioni utili anche per comprendere alcuni meccanismi dell’invecchiamento nella popolazione generale. Per questo, secondo Guaraldi, gli infettivologi dovrebbero collaborare maggiormente con i geriatri e adottare un approccio capace di considerare non soltanto il controllo dell’infezione ma anche i processi biologici associati all’età.

Tra gli aspetti studiati c’è il grasso viscerale, quello che si accumula a livello addominale e intorno agli organi. Non rappresenta soltanto un deposito energetico, ma è un tessuto metabolicamente attivo, in grado di produrre mediatori coinvolti nei processi infiammatori e nelle malattie cardiovascolari e metaboliche.

«È un problema a cui prestare molta attenzione: circa il 50% dei nostri pazienti, pur essendo normopeso, presenta obesità viscerale», aggiunge Guaraldi.

Da qui nasce anche l’interesse verso alcuni farmaci utilizzati per diabete e obesità, come gli agonisti del recettore GLP-1 e gli inibitori di SGLT-2. La loro capacità di ridurre il grasso viscerale e migliorare alcuni parametri metabolici ha portato a studiarne i possibili effetti anche nelle persone con HIV.

Si tratta però di un ambito ancora sperimentale. Alcuni studi stanno valutando se questi trattamenti possano modificare biomarcatori associati all’invecchiamento biologico. I primi risultati ottenuti con semaglutide, ad esempio, hanno mostrato variazioni di alcuni indicatori epigenetici, ma non è ancora possibile stabilire se questo si traduca in un reale rallentamento dell’invecchiamento o in benefici clinici a lungo termine.

La Commissione richiama inoltre l’attenzione sul possibile rischio di perdere, insieme al grasso, anche massa muscolare, un aspetto particolarmente importante nelle persone anziane e vulnerabili alla sarcopenia.

La geriatria può offrire indicazioni utili anche nella gestione dell’HIV. Una delle strategie indicate dalla Commissione è la deprescrizione, cioè la revisione periodica delle terapie per individuare farmaci non più necessari, potenzialmente inappropriati o che possono interferire con altri trattamenti.

«Abbiamo imparato che negli anziani di tanto in tanto serve una revisione della terapia. Lo stesso approccio può valere nelle persone con HIV che invecchiano, soprattutto quando il numero dei farmaci cresce e aumenta il rischio di interazioni», commenta Guaraldi.

Esistono criteri geriatrici validati che aiutano a individuare farmaci potenzialmente inappropriati. Andrebbero inoltre valutati periodicamente anche i medicinali da banco e gli integratori, per verificare eventuali interazioni con la terapia antiretrovirale.

In alcuni pazienti può essere utile anche ricorrere ad antiretrovirali a lunga durata d’azione, quando indicati. Particolare attenzione va riservata ai farmaci che negli anziani possono aumentare il rischio di cadute, delirium o peggioramento cognitivo, come alcuni sedativi, antistaminici di vecchia generazione e farmaci con effetti anticolinergici.

Infine, secondo la Commissione, deve cambiare anche la presa in carico delle persone con HIV.

I modelli cosiddetti verticali, cioè programmi sanitari concentrati quasi esclusivamente sulla distribuzione delle terapie antiretrovirali e sul controllo della carica virale, hanno avuto un ruolo fondamentale nel contrasto all’epidemia, soprattutto nei Paesi a basso e medio reddito.

Oggi però una popolazione che invecchia e convive con più patologie croniche richiede un’assistenza più ampia. Allo stesso tempo, i sistemi di cure primarie generaliste non sempre possiedono competenze specifiche sull’HIV.

Per questo la Commissione propone un modello diagonale, capace di utilizzare le infrastrutture costruite negli anni per la gestione dell’HIV integrandole con la cura delle malattie croniche, la geriatria e i servizi sociali.