Fertilità “naturale” contro procreazione assistita? Un falso problema

C’è un dibattito sempre più ideologico, che rischia di far perdere tempo – e opportunità – alle coppie con difficoltà a procreare. Stiamo parlando della cosiddetta Restorative Reproductive Medicine (RRM), quella che in Italia chiamiamo, erroneamente, “fertilità naturale”. Basta aprire qualsiasi motore di ricerca per incrociare forum, profili, siti web, gruppi social, che offrono suggerimenti su come risolvere i problemi di fertilità, il più delle volte senza cenni alle fonti, solo contando sulla presunta affidabilità di chi scrive.

Negli ultimi mesi, soprattutto negli Stati Uniti, il dibattito sulla fertilità di coppia si è riacceso con toni sempre più polarizzati: da un lato la promozione della cosiddetta “fertilità naturale”, dall’altro la procreazione medicalmente assistita (PMA), in particolare la fecondazione in vitro. Ne parla un lavoro uscito su JAMA  – The Journal of the American Medical Association – che ha il merito di mettere in guardia da un rischio concreto: quello di insistere sulla riproduzione non assistita anche quando le evidenze indicano chiaramente che così si fa perdere tempo prezioso alle coppie. 

Il nodo centrale non è scegliere tra “naturale” e “assistito”, ma evitare che preconcetti etici, religiosi, politici o economici condizionino le decisioni cliniche. «Se guardiamo alla fertilità di coppia partendo da posizioni ideologiche, possiamo spostarci arbitrariamente verso una medicina solo naturale o solo assistita. Ma la medicina non dovrebbe funzionare così» commenta Andrea Garolla, Professore Associato di Endocrinologia, esperto in medicina della riproduzione presso l’Unità di Andrologia e Medicina della riproduzione dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova. La fertilità “naturale” – intesa come concepimento attraverso rapporti sessuali, eventualmente supportati da terapie mediche – è impossibile in alcune condizioni ben definite: assenza di ovulazione, assenza o grave compromissione degli spermatozoi, tube chiuse, anomalie uterine che impediscono l’impianto embrionale. In molti altri casi, invece, esiste un margine di intervento che richiede valutazioni personalizzate. «Qui entra in gioco la competenza del professionista», spiega Garolla. «Un medico che conosce bene le cause dell’infertilità di coppia, che considera fattori chiave come l’età della donna e il tempo trascorso nella ricerca di una gravidanza, e che segue le linee guida, non cade nella contrapposizione tra naturale e assistito».

Quando l’approccio è corretto, la scelta delle strategie diventa una questione di appropriatezza clinica. «Esistono livelli diversi di intervento” ricorda Garolla. «In alcune situazioni si può tentare un approccio intermedio, come le terapie mediche – in particolare quelle ormonali – e l’inseminazione intrauterina di primo livello: è una procedura assistita, ma meno invasiva per la donna, e in certi casi funziona bene”.

In Italia, la legge prevede una gradualità nei trattamenti, proprio per evitare salti ingiustificati verso le tecniche più complesse. Negli Stati Uniti, invece, il contesto è diverso – ed è quello che ha spinto gli autori dell’articolo su JAMA a lanciare un segnale di allarme. «Si stanno promuovendo politiche che scoraggiano la fecondazione in vitro. Ci sono finanziamenti pubblici e coperture assicurative che privilegiano esclusivamente i trattamenti cosiddetti naturali, anche quando la PMA sarebbe indicata. Il rischio è offrire alle coppie una falsa promessa di fertilità”.

Esistono situazioni in cui intervenire sulle cause dell’infertilità può effettivamente ripristinare la capacità riproduttiva:

«In questi casi il trattamento mirato ha senso», precisa Garolla. Ma estendere questo approccio a tutte le coppie, indipendentemente dall’età e dalla prognosi, è fuorviante. Soprattutto nelle età riproduttive avanzate, alcune strategie fanno solo perdere tempo, riducendo ulteriormente le probabilità di successo.

A complicare il quadro c’è anche la crescente commercializzazione della PMA. «Molti grandi centri privati, anche in Italia, sono stati acquisiti da fondi internazionali, e questo ha trasformato la fecondazione assistita in un grande business, con pacchetti e optional che spesso non hanno solide basi scientifiche” spiega ancora l’esperto. Parliamo ad esempio dei cosiddetti Ads-on – test, trattamenti o integratori proposti come potenziamenti delle tecniche standard – sono un esempio emblematico. Tra questi rientrano anche nutraceutici e antiossidanti, largamente utilizzati ma i cui benefici spesso non sono supportati da evidenze robuste né da linee guida.  «In presenza di uno stress ossidativo legato a infezioni o infiammazioni documentate ad esempio, questi prodotti possono avere un razionale. Ma il problema è l’uso indiscriminato: esistono migliaia di prodotti registrati, con nomi diversi e dosaggi spesso molto bassi, venduti come soluzioni per la fertilità senza indicazioni precise”.

Un altro mito diffuso riguarda il peso corporeo. «Non tutte le persone in sovrappeso sono infertili - chiarisce Garolla e attribuire l’infertilità anche a coppie con ovulazione e liquido seminale normali alimenta solo un grande mercato farmacologico, senza basi solide”. Lo stesso vale per alcuni interventi chirurgici. La chirurgia delle vie genitali viene talvolta proposta anche quando non c’è un reale margine di beneficio, soprattutto in coppie con età riproduttiva avanzata. Emblematico il caso del varicocele, storicamente terreno di business urologico. «Solo circa il 30% dei varicoceli altera davvero la funzione testicolare - spiega Garolla -. Il nostro compito è individuare quelli clinicamente rilevanti. In un paziente giovane, con varicocele patologico, l’intervento può migliorare numero e qualità degli spermatozoi. In una coppia con rari spermatozoi e una partner con scarsa riserva ovarica o età riproduttiva avanzata, invece, operare non ha senso”.