Tumore della cervice uterina (collo dell'utero): sintomi, cause e terapie

Il tumore della cervice uterina origina dalla cervice (o collo dell’utero), la porzione inferiore dell’utero che lo mette in comunicazione con la vagina. La cervice comprende l’esocervice, rivestita prevalentemente da cellule squamose, e l’endocervice, costituita da cellule ghiandolari. Il punto in cui questi due tipi di cellule si incontrano è chiamato zona di trasformazione ed è la sede da cui origina la maggior parte dei tumori cervicali.

Le forme più comuni sono il carcinoma a cellule squamose, che rappresenta circa il 70-80 per cento dei casi, e l’adenocarcinoma; più rare sono altre forme, come il carcinoma adenosquamoso e i tumori neuroendocrini.

La malattia si sviluppa generalmente in modo lento. Prima del tumore invasivo possono comparire lesioni precancerose, cioè alterazioni cellulari che non sono ancora un cancro e che in molti casi possono regredire spontaneamente oppure essere individuate e trattate grazie allo screening.

L’infezione persistente da papillomavirus umano (HPV) ad alto rischio oncogeno è responsabile della quasi totalità dei tumori della cervice uterina. L’HPV è molto diffuso e la maggior parte delle persone sessualmente attive entra in contatto con il virus nel corso della vita. Nella grande maggioranza dei casi, però, l’infezione viene eliminata spontaneamente dal sistema immunitario senza conseguenze.

Il rischio riguarda soprattutto le infezioni da tipi ad alto rischio che persistono per anni. Queste possono provocare modificazioni progressive delle cellule, dando origine a lesioni precancerose che, se non individuate e trattate, possono evolvere in tumore. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, il processo richiede generalmente 15-20 anni, ma può essere più rapido nelle persone immunodepresse.

Tra i tipi oncogeni, HPV 16 e HPV 18 sono responsabili di circa tre quarti dei tumori cervicali a livello mondiale. Alcuni fattori possono inoltre favorire la persistenza dell’infezione o la sua progressione, tra cui:

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Nelle fasi iniziali il tumore della cervice è spesso asintomatico. Per questo lo screening è particolarmente importante: permette di individuare alterazioni precancerose o una malattia in fase precoce prima che compaiano disturbi.

Quando presenti, uno dei segnali più frequenti è il sanguinamento vaginale anomalo, che può manifestarsi tra una mestruazione e l’altra, dopo la menopausa oppure dopo un rapporto sessuale. Possono comparire anche perdite vaginali più abbondanti del normale, acquose, ematiche o maleodoranti e dolore durante i rapporti sessuali.

Con la progressione della malattia possono manifestarsi dolore persistente alla pelvi, alla schiena o alle gambe, difficoltà urinarie o intestinali, gonfiore degli arti inferiori, stanchezza, perdita dell’appetito e dimagrimento non intenzionale.

Questi sintomi possono essere provocati anche da molte condizioni non tumorali. È comunque importante rivolgersi al ginecologo in presenza di sanguinamenti o perdite insolite e persistenti, soprattutto se si verificano dopo i rapporti sessuali o dopo la menopausa.

La causa principale del tumore della cervice è l’infezione persistente da HPV ad alto rischio oncogeno. L’infezione è molto comune, mentre solo una piccola parte delle persone infettate sviluppa lesioni persistenti che possono progredire verso il tumore.

Il rischio può aumentare in presenza di condizioni che favoriscono l’acquisizione o la persistenza dell’HPV, come inizio precoce dell’attività sessuale e numero elevato di partner, oppure che riducono la capacità dell’organismo di controllare l’infezione, come l’immunodepressione e l’infezione da HIV. Il fumo di sigaretta rappresenta un ulteriore fattore di rischio; alcuni studi hanno inoltre evidenziato associazioni con uso prolungato di contraccettivi orali e gravidanze multiple.

A differenza di alcune altre neoplasie, la familiarità non rappresenta il principale determinante del rischio.

Il Pap test analizza le cellule prelevate dalla cervice per individuare eventuali alterazioni precancerose o tumorali, mentre l’HPV DNA test ricerca la presenza del DNA di tipi di papillomavirus ad alto rischio, consentendo di identificare l’infezione prima che provochi alterazioni cellulari evidenti.

Se l’HPV test risulta positivo, viene suggerito anche un Pap test, per accertare la presenza di lesioni. In presenza di un risultato anomalo o positivo può essere indicata la colposcopia, un esame che permette di osservare la cervice ingrandita e identificare le aree sospette. Durante l’esame è possibile effettuare una biopsia mirata: l’analisi istologica del tessuto consente di stabilire la natura della lesione e rappresenta un passaggio fondamentale per la diagnosi definitiva.

In alcune situazioni può essere necessaria una conizzazione, cioè l’asportazione di una porzione di tessuto a forma di cono, che può avere finalità diagnostiche e, nelle lesioni precancerose, anche terapeutiche.

Una volta diagnosticato un tumore invasivo, risonanza magnetica, TC e PET possono essere utilizzate per valutarne l’estensione, il coinvolgimento dei linfonodi e l’eventuale diffusione ad altre sedi.

Secondo l’edizione 2025 de I numeri del cancro in Italia, nel nostro Paese sono state stimate nel 2024 2.382 nuove diagnosi di tumore della cervice uterina, pari all’1,3 per cento di tutti i tumori diagnosticati nelle donne. La sopravvivenza netta a cinque anni dalla diagnosi è pari al 68 per cento e sono circa 49.800 le donne che vivono in Italia dopo una diagnosi di questa neoplasia.

Per quanto riguarda la mortalità, i dati ECIS riportati nello stesso volume stimano per il 2022 circa 1.150 decessi per tumore della cervice uterina in Italia, con un tasso standardizzato di 3,0 decessi ogni 100.000 donne, inferiore del 43,4 per cento rispetto alla media dell’Unione europea.

Questa versione è più precisa della precedente, perché elimina il dato aggregato sui tumori dell’utero e utilizza una stima specifica per la cervice.

[Dati AIOM - Associazione Italiana Oncologia Medica pubblicati in “I numeri del cancro in Italia - 2024”]

La classificazione FIGO suddivide il tumore della cervice uterina in quattro stadi principali, in base alla sua estensione. In forma semplificata:

In generale, più precoce è lo stadio, maggiori sono le probabilità di cura.

 La scelta della terapia dipende soprattutto dallo stadio della malattia, ma anche dall’età, dalle condizioni generali e, nelle persone più giovani, dal desiderio di preservare la fertilità. Chirurgia, radioterapia, chemioterapia, immunoterapia e farmaci mirati possono essere impiegati singolarmente o in combinazione.

La chirurgia ha un ruolo centrale soprattutto negli stadi iniziali. Nelle forme molto precoci può essere sufficiente la conizzazione, che rimuove soltanto la porzione di tessuto interessata. In pazienti selezionati che desiderano preservare la possibilità di una futura gravidanza può essere presa in considerazione la trachelectomia, con asportazione della cervice e conservazione del corpo dell’utero.

Quando la malattia è più estesa può essere indicata l’isterectomia radicale, eventualmente associata alla valutazione o rimozione dei linfonodi.

Nelle forme localmente avanzate, il trattamento si basa frequentemente sulla radioterapia associata alla chemioterapia. La radioterapia può essere somministrata dall’esterno oppure attraverso la brachiterapia, che porta la sorgente radioattiva direttamente vicino alla sede tumorale.

La somministrazione concomitante di chemioterapia, generalmente basata su farmaci contenenti platino, aumenta l’efficacia della radioterapia e rappresenta un approccio importante per la malattia localmente avanzata.

Per la malattia avanzata, persistente o recidivante sono disponibili anche farmaci immunoterapici e terapie mirate, selezionati in base alle caratteristiche della neoplasia e ai trattamenti già ricevuti.

Tra le terapie mirate rientra bevacizumab, che interferisce con la formazione dei vasi sanguigni necessari alla crescita tumorale. L’immunoterapia con farmaci come pembrolizumab può invece essere utilizzata in specifici contesti clinici e sulla base di caratteristiche biologiche del tumore, come l’espressione della proteina PD-L1.

Il tumore della cervice è una delle neoplasie con le maggiori possibilità di prevenzione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha avviato una strategia globale per la sua eliminazione come problema di salute pubblica, definita come il raggiungimento di un’incidenza inferiore a 4 nuovi casi ogni 100.000 donne all’anno. La strategia si basa sull’integrazione di vaccinazione, screening e trattamento tempestivo delle lesioni precancerose e dei tumori.

La vaccinazione anti-HPV è lo strumento principale di prevenzione primaria. Il vaccino oggi utilizzato è nonavalente e protegge contro nove tipi di HPV, compresi i principali tipi oncogeni. In Italia viene offerta dal Servizio Sanitario Nazionale a partire dall’undicesimo anno di vita compiuto a ragazze e ragazzi, prima dell’età in cui generalmente inizia l’esposizione al virus. Il vaccino oggi utilizzato è nonavalente e protegge contro nove tipi di HPV, compresi i principali tipi oncogeni.

Inoltre molte Regioni estendono l’offerta gratuita ad altre categorie, come ad esempio alle donne 25enni non vaccinate in occasione della prima chiamata allo screening, alle donne già trattate per lesioni precancerose, ai sex workers e agli uomini che fanno sesso con altri uomini.

Il vaccino non cura un’infezione già presente, ma una persona che ha incontrato un tipo di HPV può ancora beneficiare della protezione nei confronti di altri tipi contenuti nel vaccino. La vaccinazione è più efficace quando effettuata prima dell’inizio dell’attività sessuale.

Lo screening rappresenta la prevenzione secondaria e permette di identificare e trattare le lesioni precancerose prima che evolvano verso un tumore invasivo.

In Italia il Pap test è offerto nella fascia tra i 25 e i 29 anni, mentre dai 30 anni il test di riferimento è l’HPV DNA test, generalmente fino ai 64 anni; le donne vaccinate prima dei 15 anni iniziano lo screening a 30 anni con il test HPV. Il calendario può essere adattato anche in base allo stato vaccinale e ai programmi regionali.

Vaccinazione e screening sono complementari: anche chi è vaccinato deve aderire ai programmi di screening previsti. A livello globale, l’OMS punta entro il 2030 a vaccinare il 90% delle ragazze entro i 15 anni, sottoporre a screening il 70% delle donne trattate con un test ad alte prestazioni entro i 35 anni, e poi nuovamente entro i 45 anni; e trattare il 90% delle lesioni precancerose e dei tumori identificati.