Immunoterapia: cosa sapere per evitare che arrechi danni al cuore
In alcuni casi, l'immunoterapia può risultare «tossica» per il cuore. I rischi vanno dalla miocardite all'aterosclerosi. Le possibili complicanze
Impiegata sempre più di frequente, l'immunoterapia ha segnato una svolta nella cura dei tumori. Il suo avvento ha rivoluzionato l'approccio terapeutico di molti tumori, a partire dal melanoma. L'impatto generato è descritto dai numeri. Secondo uno studio pubblicato sulla rivista Jama Network Open, negli Stati Uniti l'utilizzo di questi farmaci è passato dall'1.5 per cento dei casi di cancro nel 2011 a oltre il 43 per cento nel 2018. Ma non solo. L'assegnazione del Nobel per la Medicina agli scienziati James Allison e Tasuku Honjo, nel 2018, ha definitivamente consacrato l'approccio al cancro attraverso il sistema immunitario come uno dei più efficaci per trovare una soluzione terapeutica a quei tumori che ne sono ancora privi. Il crescente ricorso sta però facendo emergere anche le evidenze che riguardano la tossicità di questi farmaci, in particolare a carico del cuore.
COME FUNZIONA L'IMMUNOTERAPIA?
QUANDO L'IMMUNOTERAPIA È «TOSSICA» PER IL CUORE
Come per tutti i farmaci, anche quelli immunoterapici possono avere degli effetti collaterali. Si tratta di conseguenze gestibili, nella maggior parte dei casi, senza dover sospendere le cure. E comunque secondarie, nella scala delle priorità, rispetto all'efficacia del trattamento rispetto alla malattia oncologica. Ma lo scenario può cambiare - almeno in parte - nel momento in cui si riconosce che a essere posto a rischio dall'immunoterapia è anche il cuore. Non sempre, ma comunque in una quota di casi superiore a quella stimata. È questo il dato che emerge da uno studio danese, i cui risultati sono stati pubblicati sull'European Heart Journal. Confrontando due gruppi di pazienti alle prese con un melanoma o con un tumore del polmone, alcuni sottoposti al trattamento con gli inibitori dei checkpoint immunitari e altri no, i ricercatori hanno notato che la frequenza di complicanze cardiache tra i primi era sensibilmente più alta nel primo anno dall'inizio del trattamento. Un dato in parte atteso, ma con proporzioni inferiori. La frequenza maggiore (7.5 per cento dei casi) è stata riscontrata nei pazienti con un melanoma, in terapia con ipilimumab.
Negli scorsi tre anni, diversi studi avevano evidenziato un rischio aumentato di complicanze cardiovascolari nelle prime settimane dopo l'inizio del trattamento. Nello specifico, tra gli effetti collaterali a carico del cuore determinati dall'immunoterapia (impiegata anche nel trattamento di alcuni tumori renali, al seno e alla vescica) sono noti la miocardite e la pericardite. Entrambe tendono a manifestarsi quasi sempre entro un mese dall'avvio delle cure. In questi casi, la miocardite ha un decorso più severo rispetto a quella che può verificarsi anche per cause virali. «I dati oggi disponibili ci dicono che può risultare fatale per 1 paziente su 2 - afferma Nicola Maurea, direttore della struttura complessa di cardiologia dell’Istituto Nazionale dei Tumori Fondazione Pascale di Napoli -. L'infiammazione del cuore, in questi casi, è dovuta a una reazione anomala del sistema immunitario contro il muscolo cardiaco. La miocardite è più frequente nei pazienti trattati con un'associazione di due immunoterapici». A fronte di una miocardite, la cui comparsa può essere intercettata attraverso il dosaggio periodico della troponina (all'inizio delle cure, poi dopo 2 e 3 settimane e 4 mesi) e confermata attraverso l'elettrocardiogramma e un'indagine di imaging (ecocardiogramma e risonanza magnetica), il trattamento va subito interrotto. E, nella maggior parte dei casi, «viene escluso anche in seguito». Maggiori chance ci sono invece per i pazienti oncologici che sviluppano una pericardite. «In questi casi, se vi è una regressione del versamento pericardico dopo la terapia con antinfiammatori o cortisone, l'immunoterapia può essere ripresa».
La novità, rispetto a quanto già emerso in passato, riguarda però i potenziali effetti collaterali a lungo termine dell'immunoterapia. «I nostri risultati suggeriscono che un aumento del rischio di problemi cardiaci persiste oltre i primi sei mesi», spiega Maria D'Souza, cardiologa dell'Herlev-Gentofte Hospital di Hellerup e prima autrice dell'articolo. Nello specifico, stando alle evidenze raccolte finora, le possibili conseguenze sono perlopiù di natura elettrica: con la comparsa di aritmie di natura infiammatoria. Ma, come confermato anche da un articolo pubblicato a dicembre sulla rivista Circulation, l'aspetto che sta emergendo è che l'immunoterapia sembra avere un impatto anche sul peggioramento dell'aterosclerosi e sulla comparsa di problematiche cardiovascolari a essa collegate: dall'infarto del miocardio all'ictus cerebrale, che aumentano di incidenza anche fino a tre volte di più. Una condizione che può essere tenuta però sotto controllo attraverso la somministrazione di statine e cortisone, con cui ridurre la velocità di progressione della placca aterosclerotica. «L'immunoterapia va sospesa anche in caso di infarto - prosegue Maurea -. Ma se il paziente è stabile, una volta trascorso un mese, può essere ripresa». Con i dovuti accorgimenti che si riservano nella prevenzione secondaria a chi ha subìto un evento cardiovascolare di questo tipo.
L'IMPORTANZA DELLA PREVENZIONE
Se la tossicità acuta è difficile da evitare, molto si può fare a livello preventivo nel caso dell'aterosclerosi. Si sa, per esempio, che l'obesità pone a rischio il cuore delle donne in cura per un tumore al seno. Fino a questo momento la valutazione del rischio cardiovascolare non ha rappresentato la priorità per gli oncologi, focalizzati sulla guarigione della malattia. Qualche miglioramento, però, inizia a vedersi. «Ogni malato di cancro dovrebbe essere visitato da un cardioncologo prima di iniziare le terapie e, con cadenza regolare, durante e dopo la fine delle stesse», aggiunge Maurea. Tutto ciò per valutare, attraverso le nuove metodiche di studio della funzione cardiaca, l'afflusso di sangue al muscolo cardiaco, la sua capacità di contrarsi per inviare il sangue in tutto l'organismo e il funzionamento delle valvole che separano le camere cardiache. E per intervenire fin da subito, eventualmente, correggendo alcuni comportamenti (dalla dieta al fumo di sigaretta: seguendo i consigli riportati nella fotogallery) e iniziando eventualmente la terapia preventiva con statine e cortisone.
Il decalogo per proteggere il cuore durante le cure oncologiche
Controllo del peso corporeo Il peso può incrementare sotto l’effetto delle terapie. Per questo motivo un supporto nutrizionale adeguato è fondamentale nella prevenzione del sovrappeso, per abbassare il rischio di malattie cardiovascolari e ridurre quello di recidiva
Stile di vita attivo Vale la pena abituare il corpo al movimento ogni volta che è possibile, spostandosi per esempio a piedi o in bicicletta ed evitando, quando possibile, ascensori e scale mobili
Sport con regolarità Pratica attività fisica almeno 2-3 volte a settimana contrasta gli effetti collaterali delle terapie e riduce nettamente sia il rischio cardiovascolare sia di recidiva del tumore
No al fumo di sigaretta Il consiglio, valido per la prevenzione primaria di almeno 17 tumori, lo è anche per tutti coloro che hanno già avuto un tumore. I benefici dello smettere di fumare risultano infatti validi anche dopo anni di esposizione alle sostanze nocive sprigionate dalle sigarette
Meglio evitare gli alcolici L'astinenza completa da bevande alcoliche è quanto raccomanda l'Organizzazione Mondiale della Sanità per chi vuole prevenire i tumori. L'indicazione risulta valida in realtà anche nei pazienti: per le possibili interazioni tra alcol e farmaci e per il potenziale cancerogeno dell'etanolo che suggerisce cautela nelle persone che hanno già ricevuto una diagnosi di tumore
Sì al monitoraggio regolare della pressione sanguigna In caso di ipertensione, una terapia farmacologica adeguata assunta sotto controllo medico è quello che può servire: in associazione o dopo la fine delle cure oncologiche
Grassi sotto controllo I valori di colesterolo e trigliceridi possono alterarsi in corso di terapie oncologiche. Per ridurli sì a dieta, attività fisica ed eventuali farmaci ipolipemizzanti (sotto indicazione medica)
Equilibrio a tavola Una dieta ricca in vegetali, limitando o abolendo la carne rossa e gli zuccheri e i dolci, è l'ideale per accompagnare un percorso di cure oncologiche. Diete estreme, come per esempio la dieta vegana, sono più difficili da rendere equilibrate. E, peraltro, non esiste nessuna chiara dimostrazione di eventuali vantaggi
Quando occorre integrare la dieta? Il paziente oncologico, assieme al proprio specialista di riferimento, può valutare l’opportunità di assumere calcio e vitamina D per contrastare la tendenza all’osteoporosi indotta dalle terapie praticate
L'importanza della valutazione da parte del cardiologo Un percorso di cure completo non dovrebbe prescindere dal consulto di un cardiologo specializzato nell'assistenza ai malati oncologici. Il suo contributo può essere utile per avere un approccio ottimale al controllo integrato dei rischi oncologici e cardiaci
