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30-05-2017

No Smoking Be Happy: le risposte ai dubbi degli studenti sul fumo di sigaretta

Alle domande inviateci in occasione della Giornata Mondiale contro il Tabacco, risponde Flavio Allegri, responsabile dell'unità operativa di pneumologia dell'Istituto Nazionale dei Tumori di Milano

Questo primo approfondimento è dedicato al fumo di sigaretta nell'ambito del progetto No Smoking Be Happy di Fondazione Veronesi. In particolare è dedicato alle scuole: nelle scorse settimane ci avete inviato tantissime domande relative, appunto, a fumo, danni da sigaretta, come smettere e quant'altro. Le abbiamo selezionate e oggi ne discutiamo con il dottor Flavio Allegri, che è un pneumologo del Centro Antifumo all'Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.

Inizio subito con la prima, quasi filosofica. Arriva dall'Istituto Ruiz di Roma e in particolare ce la pone Alessio:

Cosa è che porta le persone a fumare? Quali sono le principali ragioni?

Flavio Allegri: Diciamo intanto che nella maggior parte dei casi si inizia a fumare in età adolescenziale. Interessanti, da questo punto di vista, sono alcuni studi di neuroscienze, che hanno dimostrato che lo sviluppo dell'area più ancestrale del cervello, cioè quella limbica, che è proprio quella che subisce l'effetto nicotinico, quindi gli effetti cosiddetti della cascata del piacere che può dare il fumo, ha uno sviluppo precoce rispetto alle aree corticali, che sono aree di controllo e che invece matureranno più tardi (intorno ai vent'anni eventuali si avrà l'incontro). C’è questa finestra dell'adolescenza che proprio per questo motivo è molto delicata: i fabbisogni primari, tra cui anche la curiosità, vengono soddisfatti senza un adeguato controllo. In questo senso quindi si è più predisposti a incorrere nelle dipendenze, o in altri comportamenti trasgressivi.

Possiamo dire che si tratta di un problema di natura strutturale?

Flavio Allegri: Sì, perché c’è la curiosità, ma poi la capacità di controllo di un determinato fenomeno è un po’ più fragile in quella fascia di età. Chiaramente uno può iniziare da adulto per altri motivi, ma questa è la situazione direi più comune.

La seconda domanda è di Marta, sempre dell'Istituto Ruiz di Roma:

Perché smettere di fumare è così difficile? Cosa c’è nelle sigarette che crea dipendenza?

Flavio Allegri: Ha detto bene, si parla di dipendenza. È scorretto, non solo dal punto di vista semantico, parlare di vizio o abitudine. La dipendenza significa che l'organismo ha la necessità di acquisire, assumere, una sostanza che, nel caso delle sigarette, è la nicotina. Quindi la dipendenza è data dalla nicotina che, da un punto di vista tossicologico, non è certamente la sostanza più tossica all'interno delle sigarette, ma è quella che causa dipendenza. Quindi l'organismo ha bisogno di questa sostanza e la dipendenza si crea nel giro di breve tempo. Rispetto ad altre dipendenze, il fumo ha delle caratteristiche diverse: naturalmente non c'è il disagio sociale che altre dipendenze hanno, però possiamo chiamarla “droga perfetta”! Proprio per la capacità di metabolismo della sostanza della nicotina da parte dell'individuo, si assesta a un numero certo numero di sigarette - 10, 15, 20, 40 (il metabolizzatore veloce fuma di più) - e quello resta un traguardo da qui è difficile retrocedere. Addirittura chi smette e riprende anche dopo cinque anni, perché malauguratamente si trova alla festa di compleanno e si crea l’occasione, tende a riprendere lo stesso numero di sigarette che fumava antecedentemente alla cessazione. Mentre non ci sono altri problemi legati all’assuefazione, alla tolleranza; ma è una dipendenza fisica, quindi è difficilissima da togliere. E torniamo alla domanda: perché è così difficile smettere? Perché uno supporta la sua esistenza, e nel caso delle sigarette più volte al giorno, con l'utilizzo della sostanza per affrontare determinate situazioni della vita. Il fare a meno di questa cosa - perché a un certo punto è un abbandono: non avrò più questo supporto - diventa molto difficile, soprattutto dopo tanti anni.

Abbiamo parlato di come si genera la dipendenza, adesso parliamo invece dei danni. Massimiliano, dell'Istituto Ruiz di Roma, fa un esempio preciso:

10 sigarette al giorno, da cinque anni. Quali sono i danni che già sono riscontrabili a livello polmonare con un ritmo di mezzo pacchetto al giorno?

Flavio Allegri: È molto difficile da quantificare, perché c'è una suscettibilità individuale che è molto rilevante. Infatti c'è la frase tipica di chi dice vuole sfuggire al timore del danno da fumo, che è quella di fare l'esempio dello zio che ha 95, ha sempre fumato ed è sempre stato bene. Geneticamente ci sono delle differenze: le sostanze tossiche possono essere in qualche modo tamponate proprio in base alla costituzione. Non c’è un numero di sigarette al di sotto del quale il danno non si verifica. In campo oncologico possiamo dire che non esiste un limite soglia: tutti gli oncogeni non hanno una dose soglia, ma una percentuale diversa di probabilità in base all’esposizione. Nel caso del fumo di sigaretta, relativamente all'apparato respiratorio, un danno importante è quello legato a un infiammazione cronica, che determina poi nel tempo una progressiva ostruzione delle vie aeree; o anche una infiammazione cronica dei bronchi, che si restingono e induriscono. Oppure, dall’altra parte, la distruzione del tessuto polmonare, che si configura con il quadro dell'enfisema, e un invecchiamento precoce della polmoni. Diciamo che queste sono le due situazioni più importanti - non solo le uniche - che si possono verificare come danno. Non esiste tempo, non esiste dose e non esiste neppure qualcuno che per forza si debba ammalare, però è un rischio molto probabile.

Maria, invece, si preoccupa dei danni a livello respiratorio e ci chiede:

Dopo quanto tempo che si fuma uno ha problemi respiratori?

Verrebbe da rispondere: subito. Perché, non dico ci debba essere un danno o un tumore, ma già solo avere difficoltà a fare le scale, respirare male…

Flavio Allegri: Per quello che riguarda il dato oncologico, del tumore, si può anche affermare che, a distanza di dieci anni dalla cessazione, la probabilità di ammalarsi di un tumore polmonare si avvicina a quella del non fumatore. Mentre da un punto di vista del danno funzionale, i bronchi che si restringono e il tessuto che si distrugge (ovviamente, se c'è enfisema, cioè tessuto distrutto, non si recupera), smettendo di fumare, una cosa che è destinata ad evolvere, inevitabilmente e inesorabilmente nel tempo, si arresta. C’è la curva classica che mostra che, con la cessazione del fumo, questo declino si arresta. Un recupero lo si può avere da un punto di vista soggettivo: magari uno riesce ad avere delle prestazioni fisiche migliori, anche perché l'immediatezza del beneficio della cessazione del fumo è il fatto che non c'è più una carbossiemoglobina che sostituisce l'ossigeno, quindi migliora comunque istantaneamente l'ossigenazione del sangue, cosa che può essere percepita nell'esercizio fisico in primis e anche naturalmente in altre performance.

Se volessimo dare un messaggio, non è mai troppo tardi per smettere di fumare!

Flavio Allegri: Assolutamente. Anche se si è ammalati di tumore non è mai troppo tardi, perché la risposta alle terapie oncologiche è diversa se uno fuma o non fuma. E questo è un messaggio molto importante, perché uno potrebbe dire “ormai mi è capitato”… Invece oggi, per fortuna, le prospettive di vita sono aumentate in campo oncologico e anche in un campo, come quello dell'oncologia toracica, dove magari la prognosi era più severa. Oggi invece si hanno grandi possibilità di avere delle prospettive anche insperate, ma chiaramente sia che si affronti un intervento chirurgico, a maggior ragione, ma anche se si affrontano radioterapia e chemioterapia, se non si fuma le risposte sono migliori.

Passiamo a una curiosità, che potrebbe essere un falso mito. Ci scrive Sandra, dall'Istituto Comprensivo Statale Matese di Vinchiaturo, provincia di Campobasso:

È vero che chi smette di fumare inizia a mangiare di più e ingrassa?

Flavio Allegri: È vero che c’è un riassestamento del metabolismo, che può durare per diversi mesi, anche un anno. È possibile. È come se per un anno uno avesse un metabolismo un po’ alterato rispetto a prima, anche perché il fumo determina un consumo e, non fumando, questo consumo si riduce. La cosa è un po’ più complessa, però sostanzialmente il rischio di aumentare di peso c’è, non possiamo negarlo. Si tratta però di un rischio temporaneo ed è ovvio che va controllato, semplicemente cercando di evitare i cosiddetti zuccheri semplici, soprattutto durante la fase in cui si smette di fumare. Non è detto che a tutti succeda e non è detto che l'entità sia tale per cui, a distanza di qualche mese, non si riesca a ricontrollare il peso preso. Però è un aspetto che va tenuto sotto controllo.

Un domanda ricorrente è:

Dato che la nicotina crea dipendenza, non si può sostituire la nicotina con qualcos'altro?

Chiariamo che la nicotina è pericolosa, crea dipendenza, ma non è la sola a creare danni…

Flavio Allegri: No, anzi. I danni li provocano, soprattutto, i prodotti di combustione, ma anche le 4.000 sostanze che sono presenti nelle sigarette tradizionali tra cui ci sono moltissimi oncogeni. Mentre la nicotina di per sé, come dicevo all'inizio, non ha una tossicità elevata, tant'è vero che noi utilizziamo, per la disassuefazione, della nicotina proprio per sopportare l’assenza. Questo ci garantisce di ridurre desiderio, ma ridurre anche la tossicità: noi diamo la nicotina che, ovviamente, il paziente non assume più, se riduce o sospende il fumo, e dal punto di vista tossicologico siamo sereni. Non è la nicotina il problema. La nicotina dà la dipendenza: questo è il problema della nicotina.

Un'altra domanda sempre dall'Istituto Comprensivo Statale Matese di Vinchiaturo:

Perché quando le persone si sentono nervose fumano di più? È vero che fumare è un calmante?

Flavio Allegri: No, però c’è effettivamente questa sensazione. Io dico sempre ai pazienti che fanno il percorso di disassuefazione che, normalmente, uno fuma, puntellando i momenti della sua giornata 15-20 volte, per rendere più felici dei momenti già felici (non si può negare la sigaretta dia degli effetti piacevoli: la serata con gli amici, la birra la sera, che è già un momento piacevole, viene reso ancora più piacevole dal fumare); ma è anche vero che per alcuni il fumo è lo strumento per rendere meno difficili alcuni momenti, che sono proprio quelli legati, per esempio, a uno stato di tensione nervosa, di emotività, o per la preparazione di un esame, per quella sensazione che la sigaretta aumenti l'attenzione. Questo è uno dei motivi, oltre all’aspetto della dipendenza da nicotina, per cui è anche difficile distaccarsi, perché so che posso far conto su quella situazione, su quel rito, rituale, per poter far fronte a determinate situazioni. Questo per altro contraddistingue molte dipendenze.

Abbiamo parlato fino ad adesso di sigarette vere e proprie, però ci sono anche sigari, pipa, sigaretta elettronica…

Sono tutte lo stesso tipo di fumo?

Flavio Allegri: No, ognuno è diverso dall’altro. Chiaramente la combustione è il procedimento che determina il maggiore livello di esposizione a delle sostanze tossiche, come gli oncogeni e tante altre dannose per l'apparato respiratorio, come fumi e polveri sottili. Le sigarette elettroniche sono dei vapori e, al di là che contengano o meno della nicotina, che serve per sostituire la nicotina delle sigarette, dal punto di vista tossicologico stiamo parlando di due cose enormemente diverse, perché chiaramente nella sigaretta elettronica non c’è combustione, e non c'è neanche nelle IQOS, questa forma di fumo così detto freddo. Però possiamo ritrovare alcune delle sostanze chimiche contenute nel fumo di sigaretta, di cui non conosciamo ancora bene la tossicità e gli effetti. È ovvio che la sigaretta elettronica potrebbe rappresentare idealmente un'alternativa per chi non è in grado di affrontare la disassuefazione dopo molti tentativi, ed è uno strumento che possiamo considerare certamente meno tossico della sigaretta, ma non possiamo escludere che ci sia un danno da esposizione. Dagli studi che sono stati fatti, anche indipendenti, proprio in questo Istituto, emerge la necessità, al momento, di utilizzare la sigaretta elettronica in ambienti confinati, anche perché ci possono essere delle persone particolarmente suscettibili che possono subire comunque un danno anche solo da un punto di vista irritativo. Poi un altro dubbio che può creare questo tipo di situazioni è che, magari, invogli all'inizio, che sia quindi un passaggio in persone che magari invece non avrebbero mai iniziato a fumare. Cioè, dire che la sigaretta elettronica è qualcosa di assolutamente non nocivo, potrebbe anche creare questo equivoco: uno inizia a fumare la sigaretta elettronica, non pensa se fa bene o se fa male, passa ad altro… Insomma resta con un “inizio” che avrebbe potuto evitare.

In quanto invece al fumo del sigaro o della pipa, che notoriamente il classico fumatore non inala fino al fondo dei polmoni, cambia qualcosa?

Flavio Allegri: Consideriamo che il fumo passivo comunque è classificato come nocivo. Questo è un discorso molto importante. È ovvio che, dopo la legge Sirchia, e per fortuna, negli ambienti chiusi pubblici non si può più fumare. Il fumo passivo è classificato come cancerogeno di grado A, quindi un cancerogeno a tutti gli affetti. Quindi non è una questione che, se io fumo davanti alla persona, devo chiedere: ma le dà fastidio se fumo? Non è il fastidio il problema. Il problema è che lo espongo a un cancerogeno. Il fumo passivo è un cancerogeno. Quindi al di là dell'entità, della quantità, io non posso permettermi di provocare l'esposizione di una persona a una sostanza che ha degli effetti anche molto tossici, come addirittura essere l'effetto cancerogeno.

Cambiamo totalmente argomento. Una domanda che viene dall'Istituto Ruiz di Roma:

È vero che fumare dà problemi di infertilità sia nella donna sia nell'uomo?

Flavio Allegri: Sì, certamente, porta a una riduzione della fertilità. Ci sono degli effetti anche dal punto di vista della crescita del feto, casi di prematurità alla nascita, difficoltà di accrescimento del feto nell'utero materno. Diciamo che il meccanismo d'azione è abbastanza complesso, però il fumo agisce, per motivi anche che abbiamo prima esplicitato, su tutto l’organismo: pensiamo alla riduzione dell'ossigeno, effetti anche a livello genetico, possono determinare danni a 360 gradi nell'organismo, quindi non soltanto a livello dell'apparato respiratorio, anche a livello dell'apparato cardiovascolare, a livello anche di altri organi impensabili dal punto di vista dell'esposizione diretta. Il tumore della vescica, per esempio, proprio per un fenomeno di metaboliti, è chiaramente favorito dall'esposizione al fumo di sigaretta. Per cui le diramazioni del danno da fumo sono molteplici.

Una domanda invece ci arriva dall'Istituto De Amicis di Caserta.

Per un ragazzo che inizia a fumare intorno ai 12-13 anni, è possibile tracciare un profilo di rischio?

Dopo dieci anni, rischio magari di avere un infarto; dopo 20, il tumore. Capiamo cioè un po’ in maniera cronologica gli effetti del fumo quando uno inizia in età adolescenziale.

Flavio Allegri: Collegandomi alla domanda precedente, dove avevamo parlato di fertilità, ricordiamo che potremmo avere problemi, per esempio, nell’erezione, anche nei giovani. Ci potrebbe essere un problema di impotenza, che il fumo può favorire. Dopo quanti anni abbiamo la possibilità di avere un danno? Lo abbiamo detto: c'è una predisposizione genetica, naturalmente. Quindi ci può essere una persona che, per sua fortuna, ha meccanismi di difesa nei confronti delle sostanze ossidanti e tossiche del fumo di sigaretta, per cui non sviluppa un danno, non in maniera precoce; c'è chi è sensibile, perché magari ha anche delle comorbidità: ovviamente un soggetto asmatico, va da sé, che riceve un danno che ovviamente è immediato. Per cui è difficile quantificare, a parte appunto la sostituzione dell'ossigeno con la carbossiemoglobina, per cui il danno è immediato, ma ne è immediata anche la risoluzione nel momento in cui io smetto di fumare. Tutta un'altra serie di danni sono difficilmente quantificabili nell’arco temporale di una vita. Però sulla grande popolazione, abbiamo una discesa dal punto di vista funzionale di quelli che sono i parametri della funzionalità dell’apparato respiratorio e c'è un declino che chiaramente è più precoce.

Spesso il fumo viene associato a un danno a livello polmonare. Non è solo questo.

Flavio Allegri: No, c’è il danno all’apparato cardiovascolare in primis. Ma il fumo, per quello che riguarda il cavo orale, crea dei danni devastanti e questo magari anche in giovane età. Per esempio, durante un percorso ai disassuefazione, soprattutto nel sesso femminile, se una persona mi torna che ha smesso di fumare, io me ne rendo subito conto dall'incarnato. Il fumo fa danni 360°, qualsiasi organo può essere colpito.

Passiamo alle ultime due domande. La prima può essere considerata una bufala… Marta chiede:

È vero che bevendo acqua e bicarbonato passa la voglia di fumare una sigaretta?

Flavio Allegri: È la prima volta che lo sento.

L’ultima domanda entra nel più nel cuore della questione di come si fa a smettere di fumare. C'è chi riesce da solo, troncando un giorno con l'altro; c'è chi invece deve farsi aiutare.

Possiamo dare un consiglio agli adolescenti? Se arrivano a dire: va bene, ho fumato qualche anno, ma voglio liberarmi da questa dipendenza. Cosa consigliamo loro di fare?

Flavio Allegri: C’è una dipendenza fisica, poi naturalmente c’è quel supporto sia nel miglioramento nei momenti infelici, sia la minor difficoltà nell’affrontare situazioni critiche. Detto così sembra una banalità ma, se uno fuma 20 sigarette al giorno da 10 anni, chiaramente deve fare a meno di qualche cosa di cui ormai è abituato. Quindi è un grosso cambiamento nell’esistenza. Questo deve essere ben chiaro: fa la differenza. Perché noi abbiamo la possibilità, sia farmacologicamente sia con un supporto motivazionale (che è quello che la letteratura scientifica ci garantisce come migliore metodologia per la cessazione), di far fronte alle difficoltà che la persona può incontrare.

Ma quello che fa veramente la differenza è proprio la consapevolezza che si acquisisce gradualmente, o anche in tempi brevi, o magari in tempi molto lunghi, che la vita cambierà da quel momento lì: nel momento in cui non ci sarà più questa cosa, è ovvio che non sarà più come prima. Non potrò più fare conto su questo tipo di supporto nei vari momenti della mia giornata, ed è un grosso cambiamento. Molto spesso le donne quando rimangono incinte, troncano. Ovviamente hanno il timore, fondatissimo, di danneggiare il feto. In una grande percentuale dei casi, alla fine dell'allattamento, comunque della gravidanza, si ha la ripresa: è passato un anno. Cioè è passato un grosso periodo di tempo, ma non c'è stata quindi questa elaborazione, che cioè di quella cosa ne posso fare a meno. Se uno percepisce questo tipo di percorso individualmente, magari riesce ad affrontare la cosa da solo. Però se non ci si riesce, ci sono i centri antifumo apposta.

Dal medico curante si può avere magari una prima informativa e poi indirizzarsi verso il centro antifumo. Noi qui all'Istituto utilizziamo la doppia strada nell'affrontare la dipendenza: da una parte quella fisica, in genere con una terapia farmacologica con farmaci che ormai sono in uso da diversi anni e che conosciamo bene, e che hanno una loro efficacia; dall’altra quella psicologica, fornendo un supporto motivazionale, normalmente con quello che noi definiamo counselor, cioè uno psicologo o un farmacologo, addestrato all’uopo, che contatta la persona che ha deciso di fare nostro percorso, soprattutto nel momento in cui si stabilisce una data di cessazione, per essergli vicino, capire se ci sono problematiche magari anche legate alla terapia, ma soprattutto all'astinenza, specie nel primo periodo. E poi via via, con incontri sempre più diluiti nel tempo. Noi consideriamo ex fumatore una persona che ha smesso da almeno una anno. Per cui nel primo anno gli stiamo dietro abbastanza, chiaramente concordando con lui un certo tipo di percorso. A distanza di un anno infatti noi diamo un riconoscimento, un diploma con un distintivo di ex fumatore, perché ce l'ha fatta. Infatti consideriamo il rischio di ricaduta nel primo anno molto più elevato. C'è sempre il rischio: non ci si deve più avvicinare alla sigaretta; anche a distanza di anni il rischio legato alla ricaduta legato c’è: magari il semplice tiro, un momento di debolezza diventa rischiosissimo per una ricaduta.

Percentuali di successo?

Flavio Allegri: Per esempio, con la terapia farmacologica, per citare dei dati abbastanza recenti, abbiamo intorno al 45% di successo a due anni di distanza dalla prima visita (ovviamente sono persone già selezionate). Ma per parlare di percentuale, quello che noi chiamiamo minimal advice, che è semplicemente un'informativa che può essere di tre minuti che può dare medico di medicina generale e qualsiasi altro specialista come il cardiologo o l’odontoiatra, da cui uno va anche soltanto per l'igiene orale, il minimal advice di tre minuti di informazione, fa smettere il 3% delle persone. E non è poco.